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Dichiarazioni
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Struttura
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Morsicato
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Evento
5
Trattamenti
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Animale
Dichiarazioni
QUANTO SOPRA È DICHIARATO SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ, CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28.12.2000, 445, IN CASO DI DICHIARAZIONI NON VERITIERE.
LETTO E ACCETTATO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETÀ
I dati personali e quelli riguardanti le mie condizioni di salute saranno archiviati e verranno trattati utilizzando modalità manuali, informatiche e telematiche, nel rispetto e nei limiti stabiliti dal Regolamento (UE) 2016/679 General Data Protection Regolation - GDPR secondo l'informativa conservata presso sede dell'Azienda ULSS n. 9 pubblicata nel sito internet, accessibile al seguente link
Regolamento Europeo 2016/679
saranno trasmessi ai competenti Uffici pubblici, a loro volta vincolati dall'obbligo del segreto d'ufficio, per gli adempimenti di competenza previsti dalla Legge.
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DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY
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Dati Struttura
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Paziente Visto Da
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Dati Anagrafici Morsicato
Nome
Cognome
Data di Nascita
Luogo di Nascita
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Domiciliazione
Residente a
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Provincia
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Comune
CAP
Indirizzo
N. civico
Codice Fiscale
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Nazione
Telefono
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Dati dell'Accaduto
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Luogo dell'Accaduto
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Nazione
Data e Ora
Luogo
Danni Riportati
Morso
Graffio
Contatto di Mucose con Saliva
Altro
Tipo Esposizione
Danni Riportati
Categoria I (nessuna esposizione):
Toccare o nutrire l’animale;
Lambitura di pelle integra;
Contatto di pelle integra con le secrezioni o escrezioni di animale o persona rabida.
Tale categoria NON costituisce un contatto a rischio di trasmettere la rabbia.
Categoria II (esposizione):
Morsicatura leggera di pelle scoperta;
Graffiature minori o abrasioni senza sanguinamento;
Lambitura di pelle abrasa.
Categoria III (esposizione ad alto rischio):
Morsicature o graffiature transdermiche singole o multiple;
Lesioni a testa, collo, faccia, mani e genitali;
Contaminazione di mucose con saliva;
Qualunque contatto diretto con pipistrello.
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Categoria di Esposizione
Dinamica dell'Evento
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Stato Vaccinale del Soggetto Esposto
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Eseguita Vaccinazione Antitetanica negli Ultimi 10 Anni?
Il paziente ha già ricevuto vaccinazione antirabbica prima dell'esposizione?
Si
No
Vaccinazione Pre-Esposizione
Il paziente ha già cominciato il ciclo vaccinale anti-rabbico a seguito dell'episodio in esame?
Si
No
Vaccinazione Post-Esposizione
Il paziente ha già ricevuto le immunoglobuline anti-rabbiche a seguito dell'episodio in esame?
Si
No
Immunoglobine Post-Esposizione
Trattamento Somministrato e Indicazioni Fornite nel Corso di Questo Accesso
Si
No
Vaccinazione Antirabbica
Si
No
Immunoglobuline Antirabbiche
Si
No
Vaccinazione Antitetanica
Si
No
Immunoglobuline Antitetaniche
Si
No
Richiesta Consulenza Infettivologica
Trattamento Eseguito sulla Ferita:
Il morsicato viene reso edotto che nel caso il veterinario competente rileverà che l'animale:
è morto durante il periodo di osservazione;
ha manifestato sintomi di rabbia durante il periodo di osservazione.
Il paziente verrà contattato e invitato a recarsi al più presto presso il Pronto Soccorso più vicino.
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Dati Animale
Cane
Gatto
Furetto
Volpe
Procione
Scimmia
Ratto/Topo
Altro
Tipo Animale
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Classe Animale
Altro Tipo
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In Regola con Vaccinazione Antirabbica?
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Proprietà dell'Animale
Dati del Proprietario dell'Animale
Nome
Cognome
Data di Nascita
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Domiciliazione
Residente a
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Provincia
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Comune
CAP
Indirizzo
N. civico
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